限制外出告知書

尊敬的_________：

現(xiàn)將我院有關(guān)老年人外出事項(xiàng)告知如下：

一、在您入住期間，我院不對(duì)您是否具備獨(dú)自外出能力進(jìn)行判斷，亦不對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。由您或代理人在以下選項(xiàng)中“二選一”確認(rèn)（選中的打√，不選的打×）：

□ 不具備獨(dú)自外出能力，需限制外出服務(wù)管理。

□ 具備獨(dú)自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。

二、如您不具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“需限制外出”服務(wù)管理。我院對(duì)您外出進(jìn)行統(tǒng)一管理。您外出必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時(shí)登記。

三、如您具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時(shí)登記。

四、如果您患有認(rèn)知癥等疾病，我院統(tǒng)一實(shí)行“限制外出”服務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

五、無論您是否具備獨(dú)自外出能力、外出是否進(jìn)行登記，如您外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財(cái)物丟失）、突發(fā)疾病、遭受人身損害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

機(jī)構(gòu)名稱：___________

我們特此確認(rèn)：已閱讀了上述限制外出告知書，如果出現(xiàn)告知書中所明示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免責(zé)事由，則全部責(zé)任和后果均由我們自行承擔(dān)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)。

乙方（簽名）： 

代理人（簽名或蓋章）：

日期：    年  月  日

注：以上資料由長沙友齡咨詢有限公司摘自《北京市養(yǎng)老服務(wù)合同（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)版）》。