前言

1 范圍

2  規(guī)范性引用文件

3  術語和定義

4  總則

5  環(huán)境要求

6  設施設備要求

7  人員要求

8  服務內(nèi)容及要求

9  個案管理

10  質量管理

參考文獻

前 言

本標準按GB/T 1. 1-2009給岀的規(guī)則起草。

本標準由廣東省民政廳提岀并歸口。

本標準起草單位：廣州市老人院、廣東省民政廳社會福利和慈善事業(yè)處、廣州市華南醫(yī)養(yǎng)融合研究院、香港圣公會福利協(xié)會有限公司、廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院老年病分院、 朗頤養(yǎng)老（深圳）有限公司。

本標準起草人：閆生宏、于秀田、常廣財、李海員、謝嘉裕、雷蕾、劉敏、肖露、胡云官、刁輝平、 沙吉祥。

1  范圍

本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構認知癥老人照顧的術語和定義、總則、環(huán)境要求、設施設備要求、人員要求、 服務內(nèi)容及要求、個案管理、質量管理。

本標準適用于廣東省全日制養(yǎng)老機構認知癥老人照顧工作的開展。

2  規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB 2894安全標志及其使用導則

GB/T 10001. 1公共信息圖形符號第1部分：通用符號

GB/T 29353養(yǎng)老機構基本規(guī)范

GB/T 35796養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范

GB/T 50763無障礙設計規(guī)范

JGJ450老年人照料設施建筑設計標準

MZ/T 032養(yǎng)老機構安全管理

MZ/T 064老年社會工作服務指南

DB44/T 1997養(yǎng)老機構社會工作服務規(guī)范

3  術語和定義

下列術語與定義適用于本文件。

3.1  認知癥 dementia

又名認知障礙癥、失智癥、癡呆癥，一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致老人日常生活能力、 學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征。老人的認知功能損害涉及記憶、學習、定向理解、判斷計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。

3.2  照顧

指為認知癥老人提供的全生命周期的服務，服務內(nèi)容包括身體、精神、心理、社會等方面的服務。

3. 3  照料

指照看、料理認知癥老年人基本的日常生活，包括飲食、排泄、清潔修飾、睡眠等。

3. 4  照護

指對認知癥老人提供日常生活照料、醫(yī)療護理、功能康復、社工服務、精神行為癥狀管理、膳食及 營養(yǎng)等的服務。

3. 5  照護者 carer

指在全日制養(yǎng)老機構（以下簡稱“機構”）內(nèi)服務人員、護工、老人家屬、義工等為認知癥老人提 供服務的相關照護人員。

3. 6  認知康復 cognitive rehabilitation

指對認知癥老人的大腦高級行為功能,包括感知覺、注意、記憶、語言、思維、意識,甚至情緒等做 岀全面評估后進行專業(yè)、針對性的治療活動，實現(xiàn)其功能性的轉變。

3. 7  精神行為癥狀 behavioral and psycho logical symptoms of dementia BPSD

認知癥老人經(jīng)常岀現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀，包括語言或身體攻擊、徘徊、 重復語言、尖叫、睡眠紊亂及妄想和幻覺等。

3. 8  非藥物干預 non-drug interventions

不使用藥物方式對存在認知癥老人進行干預的方式。包括但不限于緬懷療法、音樂療法、藝術療法、 園藝療法、認知刺激療法、觸摸療法、光照療法、芳香療法、游戲療法、動物療法、感覺統(tǒng)合治療、環(huán) 境治療、行為干預、舒緩治療、認可療法、保護性約束。

3.9  個案管理 case management

以個人為中心，由醫(yī)生、護士、社工、護理員、營養(yǎng)師、康復治療師等人員組成跨專業(yè)團隊，通過 評估老年人生理、心理/精神、社交/靈性等方面情況，制定滿足認知癥老人個性化需求的照顧服務計劃， 并實施和持續(xù)改善照顧服務。

4  總則

4.1  安全防護

從機構選址、建筑設計、設施布局、服務過程等方面提高防護安全性，加強安全管理，提供安全舒 適的環(huán)境，提升認知癥老人安全感。

4.2  專業(yè)服務

以認知癥老人需求為導向，遵循以人為本的全人照顧服務理念，充分發(fā)揮認知癥老人殘存功能，提 供個性化、多學科協(xié)作的專業(yè)服務。

4.3  協(xié)同參與

將機構專業(yè)照顧和家屬參與照顧、老人自我照顧、社會支持整合起來，多元協(xié)同實現(xiàn)照顧資源優(yōu)化配置。

4.4  持續(xù)改善

建立系統(tǒng)的管理模式，增強服務意識，持續(xù)提升服務人員專業(yè)技能和服務質量。

5  環(huán)境要求

5.1  服務場所安全管理應符合GB/T 35796、MZ/T 032的相關規(guī)定。

5.2  服務場所圖形符號與標志的使用和設置應符合GB/T 10001. 1和GB 2894的要求。

5.3  應保持標識清晰、完整，并充分考慮認知癥老人的生理特點和特殊需求。

5.4  應避免擺放銳利突岀物、易誤食的食品、鋒利器具等危險物品。

5.5  服務場所環(huán)境布置應溫馨、舒適、居家化，營造認知癥老人熟悉的環(huán)境和氛圍。

5.6  服務場所環(huán)境布置應注重保護認知癥老人隱私，維持其尊嚴。

5.7  服務場所宜通過色彩、聲音、光線、主題裝飾等區(qū)分各功能區(qū)域，強化感知覺與時空導向。

5.8  服務場所宜減少不良刺激如噪音、異味、不同認知癥程度老人之間的干擾，增加有益的多感官刺 激元素，如五感康復花園等以提供適宜的環(huán)境刺激。

5.9  服務場所宜提供激發(fā)認知癥老人自主活動、促進社交的休閑活動空間。

6  設施設備要求

6.1  服務場所建筑及設施的設計與設置應符合GB/T 50763、GB/T 35796、JGJ450的相關規(guī)定。

6.2  設施設備應符合MZ/T032有關設施設備安全的規(guī)定。

6.3  服務場所應單元管理，每單元不宜超過20張床。

6.4  應設置認知康復功能用房。

6.5  公共活動空間及老人居室應布局合理，空間面積應滿足服務需要。公共區(qū)域應設置電子監(jiān)控。

6.6  服務場所宜為相對獨立、加定、專用的場所，可設置為獨棟建筑或獨立樓層區(qū)域。服務單元內(nèi)護 理站位置應明顯易找，并便于服務人員觀察照顧。

6.7  老人居室宜設置單人間。如設置多人間，每間居室應不超過4張床，且床與床之間應有私密性隔 斷。

6.8  宜配置門禁系統(tǒng)或電子定位設備等防走失設施設曾

6.9  宜針對無目的徘徊的老人設置回游路徑。

6.10  宜配置智能化、自動化設施設備。

7  人員要求

7.1  服務人員配置應與服務和運營相適應，其中護理人員與認知癥老人配比不低于1：3。

7.2  服務人員應具備良好的職業(yè)道德和素養(yǎng)。

7.3  養(yǎng)老機構根據(jù)服務對象數(shù)量、服務功能定位等宜配備持有執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生、護士、社會工作者、營養(yǎng)師、康復治療師等專業(yè)服務人員。

7.4  服務人員應經(jīng)過崗前培訓掌握認知癥相應的照護知識和技能，從業(yè)后應定期參加認知癥相關培訓。養(yǎng)老機構應定期對服務人員的照護技能進行監(jiān)督及考核。

7.5  應鼓勵家屬、義工等社會力量參與服務與管理，并為其提供相關理論知識和服務操作培訓。

8  服務內(nèi)容及要求

8.1  基礎服務內(nèi)容及要求

基礎服務應按GB/T 29353執(zhí)行。

8.2  特殊服務內(nèi)容及要求

8.2.1 生活照料

8.2.1.1 飲食照料要求

8.2.1.1.1 應根據(jù)認知癥老人咀嚼和吞咽功能情況實施適當飲食照料，引導認知癥老人自主進食，必 要時喂食或管飼。

8.2.1.1.2 應提供整潔和安全的用餐環(huán)境，宜提供與餐桌、食物色彩對比鮮明的餐具。

8.2.1.1.3 用餐前應為認知癥老人清潔手部，宜集中用餐。

8.2.1.1.4 用餐時應確保食物溫度和性狀適宜，密切觀察認知癥老人用餐情況，不宜催促，給予認知 癥老人鼓勵與肯定，必要時予以進餐示范。

8.2.1.1.5 用餐后應確保認知癥老人口中無殘留的食物，保持口腔的清潔舒適。

8.2.1.1.6 需要管飼的認知癥老人，護理人員應嚴格規(guī)范操作并確保管道的位置及通暢情況，采取有 效措施防止認知癥老人自行拔管。

8.2.1.1.7 應定時提醒、引導認知癥老人飲水或協(xié)助喂水，保障每日飲水量。

8.2.1.2  排泄照料要求

8.2.1.2.1 應定時提醒、引導認知癥老人自主如廁或協(xié)助如廁。

8.2.1.2.2 提供排泄照料服務時要顧及認知癥老人自尊心，保護隱私。

8.2.1.2.3 如廁后應引導或協(xié)助清潔肛門或會陰處，整理衣物，事后清理，保持清潔衛(wèi)生。

8.2.1.2.4 應為失禁的認知癥老人及時更換尿墊或紙尿褲，防止撕扯尿片、玩弄糞便。

8.2.1.2.5 應觀察、記錄認知癥老人每日二便頻率及異常情況。

8.2.1.2.6 應為留置導尿管的認知癥老人妥善固定尿管尿袋，防止玩弄牽扯，保持導尿管通暢，觀察尿液的性狀、顏色和尿量，定期更換尿管、尿袋。，

8.2.1.2.7 應及時為腸造痿的認知癥老人更換糞袋，清潔造瘺口。

8.2.1.3 清潔修飾照料要求

8. 2.1.3.1應根據(jù)認知癥老人個人清潔修飾的需求和習慣來引導、鼓勵敞面癥老人做些力所能及的自 我修飾和清潔工作，必要時可示范或協(xié)助認知癥老人進行自我清潔。

8.2.1.3.2 應確保佩戴假牙的認知癥老人正確佩戴，防止吞食及玩弄，并協(xié)助清潔假牙，保持口腔清 潔。

8.2.1.3.3 應引導、協(xié)助認知癥老人洗澡，保護隱私，防止誤食洗護用品，洗澡的時間及頻率應符合 其生活習慣。

8.2.1.3.4 應尊重認知癥老人的著裝選擇，提供舒適、大小適宜且便于穿脫的衣物。

8.2.1.4 睡眠照料要求

8.2.1.4.1 應保持認知癥老人睡眠環(huán)境安靜、舒適、溫度適宜。

8.2.1.4.2 夜間應營造室內(nèi)較暗的光環(huán)境，協(xié)助認知癥老人辨識晝夜變化，以調節(jié)睡眠節(jié)律。

8.2.1.4.3 睡前應引導、協(xié)助認知癥老人做好個人衛(wèi)生。

8.2.1.4.4 應根據(jù)認知癥老人身體情況，協(xié)助其取舒適睡眠體位，做好人性化防護措施，防止墜床。

8.2.1.4.5 應對夜間岀現(xiàn)躁動、游走等情況的認知癥老人，做好記錄并分析原因，積極采取非藥物干 預措施，改善睡眠質量，防止意外發(fā)生。

8.2.1.4.6 應對嚴重睡眠障礙者，遵醫(yī)囑給予藥物輔助入睡。

8.2.2 醫(yī)療護理

8.2.2.1 健康管理

8.2.2.1.1 應為認知癥老人建立認知癥相關健康檔案，制定健康管理計劃。

8.2.2.1.2 應定期巡診，給予健康指導，及時更新認知癥老人健康信息。

8.2.2.1.3 應為認知癥老人、照護者開展健康教育工作。

8.2.2.1.4 應定期評估認知癥老人的認知功能、生活自理能力、精神行為癥狀等健康狀況。

8.2.2.1.5 應為認知癥老人提供慢性疾病管理服務。

8.2.2.2 服藥管理

8.2.2.2.1 服藥前應雙人核對認知癥老人姓名、性別、床號等身份信息。

8.2.2.2.2 應引導認知癥老人自主服藥并監(jiān)督服藥到口或喂藥到口，服藥后確認口腔無殘留。

8.2.2.2.3 應密切觀察認知癥老人服藥后的副作用及藥物反應。

8.2.2.3 護理安全管理

8.2.2.3.1 應定期評估認知癥老人跌倒、墜床、壓瘡、噎食、誤吸、誤食、燙傷、走失、自傷、自殺 等風險，并制定相應措施防止意外事件發(fā)生。

8.2.2.3.2 應隔離危險物品如尖銳用品、洗滌用品、易燃易爆物品、電器，以防自身或他人受到傷害。

8.2.2.3.3 應對認知癥老人目帶的食品、藥品、物品進行監(jiān)管，防止發(fā)生意外事件。

8.2.2.3.4 應定時清點人數(shù)留’確保認知癥老人無走失。

8.2.2.3.5 應對岀現(xiàn)以下情況的從翎旺老人采取保護性約束：

——岀現(xiàn)傷人、自傷或毀物行為；

——對其他老人有潛在傷害行為；

——不配合治療。

8.2.2.3.6 采取保護性約束前應取得家屬知情同意，記錄原因、起止時間以及認知癥老人身心狀況， 定期評估風險并根據(jù)情況及時解除。

8.2.3 認知康復

8.2.3.1 應由專職人員以個案或小組形式為認知癥老人提供康復訓練。

8.2.3.2 康復訓練前宜進行相關的康復評估，如精神（心理）狀況、認知功能、日常生活活動能力、 肌力、肌張力、關節(jié)活動度、平衡功能、協(xié)調力、吞咽功能、言語功能等。

8.2.3.3 應依據(jù)認知癥老人的認知程度、身體機能、興趣愛好，制定可達成的認知康復計劃?？祻陀?劃包括但不限于以下內(nèi)容：

——開展記憶力、定向力、注意力、計算力、執(zhí)行力、語言功能、視空間功能等訓練；

——開展進食、修飾、清潔、如廁等日常生活活動能力訓練；

——開展有利于認知功能改善的運動感覺訓練。

8.2.3.4 康復訓練方法宜多元化，如園藝療法、緬懷療法、音樂療法、感覺統(tǒng)合療法等。

8.2.3.5 宜定期進行康復效果評價，根據(jù)認知癥老人的配合和接收程度合理調整康復目標和康復計劃。

8.2.4 社工服務

8.2.4.1 應提供環(huán)境導向、咨詢服務，營造個性化和易辨識的居住環(huán)境，協(xié)助認知癥老人適應院舍生 活，增強院舍歸屬感。

8.2.4.2 應評估認知癥老人的興趣和能力，設計適合其參與的社交康樂活動，營造輕松安全的社交氛 圍，鼓勵其參與、促進社會交往。

8.2.4.3 應動態(tài)觀察認知癥老人情緒或心理的變化并了解根源，適時與認知癥老人交流，多使用鼓勵 性語言，對有情緒和心理問題的認知癥老人進行情緒疏導、心理咨詢及危機干預。

8.2.4.4 應主動促進家屬與認知癥老人建立良好的互動關系，為有需要的家屬提供情緒疏導、心理咨 詢等服務，緩解家屬照顧壓力。

8.2.4.5 宜協(xié)調推進各專業(yè)為認知癥老人開展個案管理，促進跨專業(yè)協(xié)作，滿足認知癥老人個性化需 求。

8.2.4.6 應協(xié)調、處理認知癥老人、家屬和員工之間的關系，營造和諧、互助、正向的機構文化氛圍。

8.2.4.7 宜收集認知癥相關的養(yǎng)老政策，為有需要的社會人士提供信息、咨詢及鏈接服務。

8.2.4.8 宜做好認知癥服務宣傳，整合社會資源，呼吁更多社會人士關注認知癥老人，促進社區(qū)、組織團體、養(yǎng)老機構的交流合作。

8.2.4.9 宜倡導尊老愛老的價值理念，通過活動引導、服務協(xié)調、課程宣講、制度規(guī)范等方式做好認 知癥老人權益維護和保障工作。

8.2.4.10應鏈接義工服務，指導義工開展認知癥老人探訪關懷、慰問捐贈等服務。

8.2.5 精神行為癥狀管理

8.2.5.1精神行為癥狀管理宜采用描述行為-調查原因-制定方案-評價效果的模式。

注：“描述行為-調查原因-制定方案-評價效果模式”為描述行為異常的表現(xiàn)、發(fā)生的時間、地點、過程、頻率；分析其異常行為產(chǎn)生的原因，包括生理、心理、環(huán)境、社交心理等因素；多學科團隊與照料者共同制定和實 施干預計劃；評價治療策略的效果。

8.2.5.2 應正確認識認知癥老人的精神行為癥狀，給予認知癥老人包容與尊重，消除易觸發(fā)行為問題 的不當交流和環(huán)境因素。

8.2.5.3 精神行為癥狀干預在抗認知癥藥使用基礎上，應首選非藥物干預，當非藥物干預效果不佳時, 宜采用藥物干預與非藥物干預相結合方式。干預措'施如下:

——認知癥老人岀現(xiàn)錯認、游蕩、進食行為改變、淡漠等精神行為癥狀宜首先采取非藥物干預；

——認知癥老人岀現(xiàn)幻覺、妄想、抑郁、焦慮、睡眠紊亂、脫抑制等精神行為癥狀僅在需要時在非 藥物干預基礎上聯(lián)合短期精神藥物干預；

——認知癥老人岀現(xiàn)可能自傷、傷人、毀物和激越等情況非藥物干預無效2經(jīng)評估后應實施保護性 約束，上述情況緩解后應及時解除保護性約束；

——認知癥老人岀現(xiàn)嚴重的可能自傷、傷人、毀物和激越等需要緊急精神藥物干預。

8.2.5.4  認知癥老人岀現(xiàn)精神行為癥狀處理無效時，應及時轉介神經(jīng)內(nèi)科或精神科?？铺幚?。

8.2.6  膳食及營養(yǎng)服務

8.2.6.1 應按照《中國老年人膳食指南》原則為認知癥老人提供營養(yǎng)均衡膳食。

8.2.6.2 應定期對認知癥老人進行吞咽功能評估，提供適合其吞咽功能和營養(yǎng)需求的食物，確保認知 癥老人進食安全。

8.2.6.3 宜提供顏色豐富、形態(tài)多樣的食物，增強認知癥老人對食物的辨識度，促進其食欲。

8.2.6.4 應建立營養(yǎng)檔案，定期對認知癥老人進行營養(yǎng)評估，及時調整飲食方案。

8.2.6.5 宜為有需要的認知癥老人提供治療膳食、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療。

8.2.6.6 應定期對認知癥老人的照護者開展營養(yǎng)健康教育。

8.2.7 照護者關懷服務

8.2.7.1 應定期對照護者實施壓力評估，提供心理支持，鼓勵和提升其自我照顧的意識和能力。

8.2.7.2 應為有需要的照護者提供心理疏導、哀傷輔導、喘息服務及轉介服務。

8.2.7.3 應定期組織培訓，幫助照護者掌握認知癥相關知識和照護技巧，減少職業(yè)傷害。

8.2. 7. 4應對涉及到有關照護者人身安全問題的服務活動進行安全評估，實施有效監(jiān)控和防范，建立相應的人身安全管理制度及相關應急預案。

9  個案管理

9.1 評估

9.1.1 應詳細了解認知癥老人的基本信息、性格、家庭背景、人生經(jīng)歷、社交關系、行為模式、情感模式。

9.1.2 應通過客觀可靠的評估工具對認知癥老人進行全面的評估，包括健康狀況、認知功能、精神行為癥狀、自理能力、社交心理及情緒支持、環(huán)境需求、護理風險等方面內(nèi)容。

9.2 策劃

9.2.1 個案管理員組織召開個案會議，跨專業(yè)團隊根據(jù)評估結果，整合認知癥老人相關信息，共同設定服務計劃的目標和指標，制定包括生活照料、醫(yī)療護理、營養(yǎng)管理、康復訓練及社交心理等服務內(nèi)容的個人照顧計劃。

9.2.2 應及時與家屬溝通認知癥老人身體狀況和日常生活情況，邀請家屬參與服務計劃制定并對有關服務提岀意見。

9.3 介入

9.3.1 個案管理員向跨專業(yè)團隊成員詳細次紹照顧計劃的執(zhí)行內(nèi)容。

9.3.2 跨專業(yè)團隊依據(jù)服務計劃為認知癥老人提供個體化生活照料、醫(yī)療護理、康復訓練、營養(yǎng)膳食、社交心理等服務。

9.3.3 服務中應改善認知癥老人的空間環(huán)境、社會環(huán)境、運營環(huán)境，發(fā)揮適宜環(huán)境對認知癥老人的積極作用。

9.3.4 應鼓勵家屬和社會力量參與認知癥老人照護服務，為認知癥老人帶來支持和陪伴的精神力量。

9.4 重檢

9.4.1 個案管理員應定期組織服務團隊召開個案會議，評估計劃制定是否合理，服務是否按照計劃實施，取得成效。依據(jù)評估結果，可采取以下改進措施：

——若未達到服務成效，立即評估原因，檢討介入方法，重訂計劃目標及服務計劃。

——若達到服務成效，則繼續(xù)保持服務計劃繼續(xù)進行。

9.4.2 認知癥老人情況發(fā)生變化時應及時評估并調整服務計劃。

9.4.3 服務介入過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應及時與個案管理員反饋，由個案管理員組織個案會議及時解決問題。

9.4.4 定期總結服務經(jīng)驗，持續(xù)提升服務質量。

10  質量管理

10.1 應建立認知癥照顧服務質量管理制度，建立持續(xù)改善機制。

10.2 應設立質量管理部門，明確質量管理工作職責，定期對安全防護、服務提供、人員資質及技能、環(huán)境設備等方面開展質量監(jiān)督與考核。

10.3 應制定預防行動機制，及時識別服務過程中的風險，對風險和服務質量控制結果進行分析，制定改進措施，按時完成問題的整改并有成效。

10.4 應定期開展服務評價，評價方式包括但不限于機構自評、老人及家屬評價，接受政府監(jiān)管、第三方評價。

參考文獻

[1]《從心岀發(fā)》，香港圣公會福利協(xié)會編

[2]《神經(jīng)認知障礙精神行為癥狀群臨床診療專家共識》，中華精神科雜志2017年10月第50卷第5期

[3]《養(yǎng)老護理員》，國家職業(yè)資格培訓教程

[4]《中國老年人膳食指南》，中國營養(yǎng)學會老年營養(yǎng)分會編

[5]《中國認知障礙患者照料管理專家共識》，《中華老年醫(yī)學雜志》2016年10月第35卷第10期