我1990年到日本后就進(jìn)入護(hù)士學(xué)校，之后一直在日本的醫(yī)療相關(guān)行業(yè)工作。在日常照護(hù)工作中接觸認(rèn)知癥照護(hù)工作應(yīng)該有接近20年，專注于認(rèn)知癥照護(hù)是近10年的事情。

這與日本的老齡化發(fā)展是有很大關(guān)系的：1990年日本64歲以上的人口比為11.7%，30年后的2020年上升到28.7%。30年前，我感覺沒有那么多認(rèn)知癥老人。但從2005年老齡化率超過20%以后，忽然發(fā)現(xiàn)滿眼都是認(rèn)知癥老人的感覺，特別是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。我沒有做過相關(guān)研究，但從我的從業(yè)經(jīng)歷來看，是有這樣一個(gè)感受的。

大約從20年前開始，在日常的工作當(dāng)中（門診、訪問護(hù)士、醫(yī)生上門赴診、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士等）就比較頻繁的接觸認(rèn)知癥老人，同時(shí)也感受到工作難度增加，因此10多年前我開始關(guān)注認(rèn)知癥方面的學(xué)習(xí)，獲得一些相關(guān)的證書，并對心理學(xué)也進(jìn)行了相關(guān)的學(xué)習(xí)。

我于2015年回國，在國內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知癥照護(hù)及專用機(jī)構(gòu)方面的探索。于2016年在湖南株洲市建立了以認(rèn)知癥為服務(wù)對象的專門機(jī)構(gòu)“樂之家認(rèn)知癥老人生活共同體”，于2019年8月開始擔(dān)任廣州泰寧養(yǎng)老院技術(shù)顧問，搭建針對失能及認(rèn)知癥老人的專業(yè)照護(hù)體系。后來因?yàn)闄C(jī)緣巧合接觸了法國愛默智，一家以認(rèn)知癥照護(hù)為特色的法國養(yǎng)老企業(yè)，目前負(fù)責(zé)他們在中國的本土化工作。

這方面，中日的差異還是比較明顯。日本基本是在生活自理能力衰退，或者是認(rèn)知癥重癥的狀況下（無法獨(dú)立生活）進(jìn)入機(jī)構(gòu)的情況比較多；另一方面，長期入住機(jī)構(gòu)的高齡者也比較容易在超高齡時(shí)并發(fā)認(rèn)知癥，這個(gè)群體的量也是比較大。

日本很多介護(hù)型機(jī)構(gòu)的住戶多多少少都有認(rèn)知癥，嚴(yán)重的地方，80%的住戶都有認(rèn)知障礙。而在30年前，真沒有這么多，更多的是癱瘓、臥床不起的老人。法國也是類似的情況，和日本比較像。

但是在中國，一般是“照護(hù)困難”的老人容易被送到機(jī)構(gòu)?！罢兆o(hù)困難”很多時(shí)候并不跟認(rèn)知癥病情程度的輕重有直接關(guān)系，因?yàn)橛幸恍├先嗽谡J(rèn)知癥的輕中度程度就被送到機(jī)構(gòu)。

以我在國內(nèi)的經(jīng)歷看，機(jī)構(gòu)中中度、中重度的認(rèn)知癥老人占比比較多，其中也不乏輕度患者。中度程度的老人占比比較大，比起日本和法國，其疾病程度要輕一些。所以對專業(yè)照護(hù)人員來說，現(xiàn)階段中國認(rèn)知癥老人的照護(hù)技術(shù)難度要小一點(diǎn)，狀態(tài)改善也更顯著。

照護(hù)困難主要存在于“精神行為癥狀”（BPSD）上，也說明國內(nèi)在家人教育、照護(hù)者教育、社會(huì)普宣方面還有很多工作需要去做。而我們作為專業(yè)的認(rèn)知癥照護(hù)者來說，BPSD只是一種需要去關(guān)注的狀況，根本上還是通過關(guān)注BPSD去幫助認(rèn)知癥老人更加舒適地生活。

我們認(rèn)為，有條件的話，輕度-輕中度認(rèn)知癥的老人，最好還是在他熟悉的環(huán)境中進(jìn)行他的日常生活。從生活質(zhì)量及延緩病程的角度來說，這是更好的選擇。畢竟如果老人只是身體層面的失能的話，居家照護(hù)人員又足夠?qū)I(yè)，居家照護(hù)也是可以的。

當(dāng)病程進(jìn)入到中度-中重度-重度的情況下，老人生活環(huán)境和生活范圍被局限在比較小的環(huán)境中的時(shí)候，入住機(jī)構(gòu)會(huì)比在家庭內(nèi)生活有更好的生活質(zhì)量，能延緩病情發(fā)展，在壽命延長方面也會(huì)有一定的效果。

事實(shí)上，根據(jù)認(rèn)知癥長者的狀態(tài)給出適合這種狀態(tài)的對應(yīng)措施，可以減輕疾病的影響、延緩疾病進(jìn)程，特別是在認(rèn)知癥輕微或早期階段。

而當(dāng)老人有嚴(yán)重的行為問題以至于影響他們的生理安全（如走失、跌倒、營養(yǎng)不良、冷漠）或心理安全（如抑郁、攻擊性、幻覺、定向障礙）時(shí)，照護(hù)者會(huì)遇到兩類困難：一是居家不僅對老人狀態(tài)沒有好處，反而會(huì)適得其反，甚至?xí)兊梦ｋU(xiǎn)；二是家庭照護(hù)者（配偶、孩子或其他家人）變得筋疲力盡，與老人的關(guān)系發(fā)生惡化。

也就是說，當(dāng)無法在家中進(jìn)行較好的預(yù)防或刺激干預(yù)時(shí)，建議將認(rèn)知癥長者送入擁有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、具有專業(yè)照護(hù)能力的機(jī)構(gòu)。進(jìn)入專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是維系老人能力、保障安全、以個(gè)性化的方式滿足其需求的最合適的解決方案，同時(shí)，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)能夠讓眾多老人共享資源，能降低單個(gè)老人的照護(hù)成本。

對于重度失能、認(rèn)知癥中后期的老人，居家花費(fèi)反而可能較高，因?yàn)檎兆o(hù)者不能自己做所有事情，必須請能夠提供上門服務(wù)的人，尤其是在老人需要 24/7 全天候幫助或照看時(shí)。

根據(jù)每位老人的基礎(chǔ)疾病以及原有的身體狀態(tài)不同而有很大的區(qū)別，特別是輕度患者。

重癥認(rèn)知癥老人的預(yù)期壽命的差距相對比較小，對于基礎(chǔ)疾病不太嚴(yán)重的老人，大概有2~3年的壽命。終末期的認(rèn)知癥老人，大概有半年、一年的壽命。

而輕度、中度認(rèn)知癥老人，在他身體條件還好的情況下，8年、10年的壽命也是有的，一般的話，5年以上就算挺好的，基本上能達(dá)到全人群的平均壽命水平。當(dāng)然，大部分高齡認(rèn)知癥老人其實(shí)都是超過全人群平均壽命的高壽人群。

我認(rèn)為談不上延長預(yù)期壽命，其實(shí)就是幫助他盡量地接近他生物壽命的長度。

一般來說，我們更多是保證認(rèn)知癥老人的基礎(chǔ)身體健康、餐食、飲水、排泄，這個(gè)部分比其他非認(rèn)知癥老人更加重要。

另外一個(gè)重要的工作是維護(hù)好認(rèn)知癥老人對生活的良好感受，激發(fā)情緒上的正向體驗(yàn)，加強(qiáng)他們的安全感、舒適感、愉快感、自如感等正向情緒，這些對高齡者來說能起到延長壽命的作用。反之，負(fù)向體驗(yàn)或缺少適合的正向刺激時(shí)實(shí)際上會(huì)加快身體狀況的惡化。

一般來說，認(rèn)知癥照護(hù)的人力成本、時(shí)間成本、勞動(dòng)力質(zhì)量成本會(huì)高一點(diǎn)。因?yàn)檎J(rèn)知癥老人由于認(rèn)知功能的受損，他們很難適應(yīng)“速度”、“集體規(guī)范”這些事情，對環(huán)境的要求比較高，同時(shí)對物理、心理環(huán)境的變化及攻擊性會(huì)很敏感，卻又無法進(jìn)行良好的表達(dá)并傳遞給外界。

因此，是機(jī)構(gòu)在這些事情上去適應(yīng)老人，對認(rèn)知癥老人的照護(hù)需要遵循對方的節(jié)奏和時(shí)間，所以很難保證時(shí)間效率，時(shí)快時(shí)慢，會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)力時(shí)間的平均成本比較高。

另外，在照護(hù)技術(shù)以及照護(hù)能力上，照護(hù)人員需要較多的培訓(xùn)及多職種的合作，而專業(yè)職種人力成本也更高。進(jìn)一步來說，不僅對培訓(xùn)水平要求更高，而且我們需要一個(gè)更大的團(tuán)隊(duì)來配合，多職種會(huì)使技能多樣化。

除了基本的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員外，最好配有心理咨詢師、專業(yè)的活動(dòng)專員、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、作業(yè)治療師、精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練師等，這是法國的愛默智養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中目前的人員配置，也是較為理想的情況。但在國內(nèi)現(xiàn)階段，因?yàn)槿瞬排囵B(yǎng)的問題，還較難擁有如此完備和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。

在人力工資的支出上，比起普通自理、失能照護(hù)人員，認(rèn)知癥照護(hù)護(hù)理人員的工資會(huì)有5~10%左右的溢出。溢出部分主要是有專業(yè)能力及精神方面壓力的關(guān)系，以及目前愿意從事認(rèn)知癥老人照護(hù)的人員數(shù)量不是很多。

此外，機(jī)構(gòu)需要有更大一些的物理空間。因?yàn)檎J(rèn)知癥老人入住機(jī)構(gòu)后，實(shí)際上行動(dòng)范圍會(huì)受到不同程度的限制。因此，比起非認(rèn)知癥老人，我們需要為他們提供更寬闊、更安全、能自由活動(dòng)的室內(nèi)室外空間。

最簡單的是觀察認(rèn)知癥住戶的狀態(tài)。比如，在有些專業(yè)機(jī)構(gòu)里，認(rèn)知癥老人一眼看上去，似乎不像有認(rèn)知癥，他們表情放松、面帶笑容，可以自由地走來走去，比較放松地與人交談等。照護(hù)人員也處于放松的狀態(tài)，帶著笑容跟老人有交流互動(dòng)，沒有緊張、著急的狀態(tài)。

參觀時(shí)間選擇“人最多的時(shí)候”，比如午飯、做活動(dòng)的時(shí)候。不光去關(guān)心吃什么，搞什么活動(dòng)，更多的是去觀察照護(hù)人員怎么對待老人、與他們互動(dòng)，如果有你覺得不舒服的地方，那么就值得考慮了。當(dāng)然，為了尊重老人的照護(hù)隱私，可以避開老人接受護(hù)理的時(shí)間段。

跟管理者、護(hù)理員進(jìn)行交談，觀察照護(hù)團(tuán)隊(duì)是否了解他們負(fù)責(zé)的每位老人的情況。如果從交談中發(fā)現(xiàn)管理者有明確的照護(hù)理念、目標(biāo)等，可以說明機(jī)構(gòu)在意識(shí)層面是在對應(yīng)認(rèn)知癥的狀態(tài)。

怎么說呢，強(qiáng)迫任何一個(gè)人，特別是強(qiáng)迫能力、地位處于劣勢的人做他不愿意做的事情，實(shí)際上都不是好的事情。

比如領(lǐng)導(dǎo)用權(quán)勢強(qiáng)迫手下做他非常不接受的工作的時(shí)候，根據(jù)場景會(huì)存在“虐待”的成分，有時(shí)候我們會(huì)稱之為“職場凌霸”。所以，“強(qiáng)迫”不僅僅是在認(rèn)知癥老人身上才會(huì)發(fā)生的事情，是我們?nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ姷囊环N狀況。

只是在認(rèn)知癥長者照護(hù)中，我們更容易遭遇對方不肯配合的情況，而我們又有我們的工作的任務(wù)和節(jié)奏，因此經(jīng)常容易引起沖突。例如我們需要幫老人洗澡而他很不愿意、也不肯配合的時(shí)候，我們需要花一些時(shí)間，用一些“坑蒙拐騙”的方式去引導(dǎo)他，讓他配合洗澡，這是很常見的事情。

實(shí)在無法引導(dǎo)老人意愿的時(shí)候，我們可能會(huì)尋求其他職種的幫助，比如讓社工用心理學(xué)知識(shí)去分析他不肯洗澡的深層原因，并進(jìn)行相關(guān)的心理引導(dǎo)?；蛘哌x擇一天中其他的時(shí)間段，通過多次嘗試以達(dá)到目標(biāo)，無需強(qiáng)迫對方。

總的原則是找到適合每個(gè)人的策略，因?yàn)閷σ粋€(gè)人有效的策略可能不適用于另一個(gè)人。做護(hù)理的時(shí)間段、提供護(hù)理服務(wù)的人、當(dāng)時(shí)的情緒、他們是否餓了、他們身體某個(gè)部位是否感到疼痛等，以上都可以用來排查他們抗拒的原因，然后來找到適應(yīng)對方的策略。

是否虐待主要看是否損害老人的利益、是否違背老人意愿、是否利用強(qiáng)權(quán)使用強(qiáng)制性手段等。但如果用“力量”、“惡意恐嚇”等施加惡性壓力的方式，以壓制的形式“強(qiáng)迫老人洗澡”的話，的確可以被認(rèn)為是“虐待”。

認(rèn)知癥老人由于認(rèn)知功能的受損，用正常的方式和手段去保護(hù)自我的能力大大降低，他們很難去維護(hù)自身的利益。

也就是說，很多場景里他們很容易陷入弱勢的立場，如果我們沒有高度的照護(hù)倫理意識(shí)的話，很容易在不經(jīng)意中就傷害了認(rèn)知癥老人的自尊、利益等，哪怕我們是出于“好意”、“所謂的正義”。

因此，認(rèn)知癥照護(hù)機(jī)構(gòu)必須要重視照護(hù)倫理或照護(hù)理念。一方面，能夠更好的保護(hù)認(rèn)知癥老人的利益，另一方面也能夠預(yù)防我們在不經(jīng)意中、非主觀意圖的對認(rèn)知癥老人的傷害，也是對我們照護(hù)者的保護(hù)。

1.為了實(shí)現(xiàn)照護(hù)倫理的良好建立與貫穿，首先我們需要正確了解認(rèn)知癥癥狀，接受及認(rèn)同認(rèn)知癥老人不同癥狀存在的合理性。

2.我們需要確立團(tuán)隊(duì)的照護(hù)理念，并使之貫穿到團(tuán)隊(duì)上下。很重要的一點(diǎn)是，需要讓大家真的相信該理念。初始團(tuán)隊(duì)要建立良好理念，并將其融入到照護(hù)行為及流程當(dāng)中去。

3.在進(jìn)行倫理和理念培訓(xùn)教育中，不能僅僅是喊口號(hào)、學(xué)條款，還需要在具體的案例和日常行為的操作中去分析和體現(xiàn)理念——“讓理念成為看得見的事物”。例如，可以通過討論讓管理者了解護(hù)理一線的想法，并通過引導(dǎo)讓大家自然而然地靠近和認(rèn)可理念，而不是強(qiáng)制性命令和要求。

4.不僅僅在認(rèn)知癥老人照護(hù)中需要遵守照護(hù)理念，還需要在管理中體現(xiàn)照護(hù)理念。我們不提倡命令式的強(qiáng)硬管理機(jī)制，不讓一線護(hù)理人員帶著負(fù)面情緒、心理壓力去做照護(hù)工作。

5.照護(hù)者一般都有一顆善良之心，但想要做好還需要一個(gè)管理框架和工作框架，讓他們能夠采用科學(xué)的方法，有條不紊地工作。所以機(jī)構(gòu)要定期對照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們知道要做什么以及為什么這樣做。

6.上到機(jī)構(gòu)的管理層，下到負(fù)責(zé)清潔、維修和餐飲的人員，團(tuán)隊(duì)都參與到照護(hù)中是非常重要的。因?yàn)樽o(hù)理必須是整體的，因此整個(gè)團(tuán)隊(duì)必須都參與進(jìn)去并接受相應(yīng)的培訓(xùn)，包括照護(hù)倫理及照護(hù)理念，以實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的一致。

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