杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)
杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法的通知

杭政辦函〔2024〕54號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

杭州市人民政府辦公廳

2024年10月15日   

杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，著力解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理基本保障需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系實(shí)施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、總體要求

本辦法所稱的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）是指為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平適度、責(zé)任共擔(dān)的原則。

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參?；I資、待遇享受、失能等級(jí)評(píng)估、服務(wù)供給、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督管理等工作。

二、參?；I資

（一）參保對(duì)象。

本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，在參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

建立用人單位、個(gè)人、財(cái)政等多元籌資渠道和分擔(dān)機(jī)制。起步階段，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按照每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)定額籌資。在職職工由用人單位和個(gè)人各承擔(dān)45元，靈活就業(yè)人員、享受職工醫(yī)保退休待遇的人員由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金各承擔(dān)45元。其中，個(gè)人承擔(dān)部分可從參保人員本人的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中代扣代繳，用人單位承擔(dān)部分可通過(guò)醫(yī)保費(fèi)率平移轉(zhuǎn)換等方式暫從其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。參保人員在本市連續(xù)參保繳費(fèi)至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時(shí)，未達(dá)到享受職工醫(yī)保退休待遇規(guī)定繳費(fèi)年限的，需按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定年限，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)同步繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)，每年由個(gè)人繳納30元、政府補(bǔ)貼60元，其中，享受本市資助參保政策的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，個(gè)人應(yīng)繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。市醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門應(yīng)建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家和省要求，并結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市政府同意后實(shí)施。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性籌集，中途參保的人員應(yīng)按年度標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。對(duì)年中退出本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以及年中發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換的人員，其已繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)不予清算。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇啟動(dòng)后，已繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)不予退回。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)年度指每年的1月1日至12月31日。

參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)，其應(yīng)繳未繳的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)同步補(bǔ)繳，補(bǔ)繳起始時(shí)間不早于2025年1月1日。

三、待遇享受

（一）保障范圍。

因年老失能或規(guī)范診療后失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的參保人員，經(jīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估（以下簡(jiǎn)稱失能評(píng)估）認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可享受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，所需費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。其中，起步階段重點(diǎn)保障基本生活照料需求。

（二）享受條件。

正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且按規(guī)定繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)的本市參保人員，其重度失能評(píng)估結(jié)論在有效期內(nèi)的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的失能人員（以下簡(jiǎn)稱失能人員），可按需選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)方式。

選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，失能人員在定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）接受全日制護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付，其中，重度失能Ⅱ級(jí)及以下的人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級(jí)人員為70元/床日。

選擇居家護(hù)理的，由定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排護(hù)理人員上門為失能人員提供護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按可享受的服務(wù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行支付，其中，重度失能Ⅱ級(jí)及以下的人員每月不超過(guò)25個(gè)小時(shí)，重度失能Ⅲ級(jí)人員每月不超過(guò)35個(gè)小時(shí)；符合規(guī)定的費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按60元/小時(shí)結(jié)算，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)。

（四）待遇核定。

1.經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自作出評(píng)估結(jié)論次月起按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

失能人員在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間，經(jīng)重新評(píng)估，認(rèn)定符合新的重度失能等級(jí)的，自重新作出評(píng)估結(jié)論次月起按新的失能等級(jí)調(diào)整其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；認(rèn)定不符合重度失能條件的，自重新作出評(píng)估結(jié)論次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

2.失能人員在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間，如遇以下情形的，按規(guī)定調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)生暫停、中斷或恢復(fù)等情形的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇同步變更；

（2）變更護(hù)理服務(wù)方式的，自變更之日起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；

（3）變更定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，自變更之日起在新的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；

（4）因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或建立家庭病床的，其住院或建床期間暫停長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，從出院或撤床之日起恢復(fù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；

（5）失能人員死亡的，自死亡次日起終止長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

3.選擇居家護(hù)理的，因失能等級(jí)重新評(píng)估、服務(wù)方式變更等原因，在自然月中調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇或服務(wù)方式的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照待遇享受的實(shí)際天數(shù)占當(dāng)月天數(shù)的比例折算服務(wù)時(shí)長(zhǎng)后予以支付。

（五）待遇結(jié)算。

失能人員應(yīng)憑有效就醫(yī)憑證享受護(hù)理服務(wù)，應(yīng)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；超出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由失能人員與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

起步階段，參保人員應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)接受評(píng)估、享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。逐步探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算機(jī)制。

四、失能評(píng)估

（一）評(píng)估主體。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)估的組織實(shí)施，加強(qiáng)評(píng)估專家動(dòng)態(tài)管理。具體失能評(píng)估管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

參照國(guó)家和省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)評(píng)估對(duì)象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通等方面的能力喪失程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。逐步推動(dòng)評(píng)估結(jié)論跨部門互認(rèn)，對(duì)經(jīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的失能老年人，民政部門可探索采信長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論。

（三）評(píng)估類型。

失能評(píng)估應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則進(jìn)行，具體包括初次評(píng)估、狀態(tài)變更評(píng)估、期末評(píng)估、爭(zhēng)議復(fù)評(píng)、抽查復(fù)評(píng)、稽核復(fù)評(píng)等評(píng)估類型。

（四）評(píng)估費(fèi)用。

建立評(píng)估費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，失能人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人（以下統(tǒng)稱申請(qǐng)人）申請(qǐng)爭(zhēng)議復(fù)評(píng)，且爭(zhēng)議復(fù)評(píng)結(jié)論與原評(píng)估結(jié)論一致的，爭(zhēng)議復(fù)評(píng)費(fèi)用由申請(qǐng)人和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按1：1分擔(dān)；其他失能評(píng)估費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。在定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展初次評(píng)估、期末評(píng)估、狀態(tài)變更評(píng)估的，每評(píng)估一人次，每名評(píng)估專家的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元；進(jìn)行抽查復(fù)評(píng)、爭(zhēng)議復(fù)評(píng)、稽核復(fù)評(píng)以及居家上門開展初次評(píng)估、期末評(píng)估、狀態(tài)變更評(píng)估的，每評(píng)估一人次，每名評(píng)估專家的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)暫定為200元。

五、服務(wù)供給

（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)。

本市行政區(qū)域內(nèi)，依法成立具有法人資格、具備開展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)條件的機(jī)構(gòu)，可按規(guī)定申請(qǐng)納入本市定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，為符合條件的失能人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

（二）定點(diǎn)管理。

本市各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合服務(wù)需求和市場(chǎng)供給等情況，合理確定定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置，并對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選確定、協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算等相關(guān)工作。

（三）開展服務(wù)。

定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)人簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議后，根據(jù)失能人員護(hù)理需求制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并按規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)。

定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員和必要的設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目等目錄，提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍外的服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)征得申請(qǐng)人的同意。護(hù)理服務(wù)管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

六、經(jīng)辦管理

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，可通過(guò)公開招標(biāo)等方式引入第三方機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并建立對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，綜合考慮人口、運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素合理確定服務(wù)費(fèi)，并按規(guī)定從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中支付。

七、基金監(jiān)督管理

（一）基金不予支付范圍。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付范圍包括按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，超出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，以及國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

（二）基金管理。

建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金，從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中提取。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金參照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度執(zhí)行，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，由市級(jí)統(tǒng)一管理、統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)行預(yù)決算管理，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專款專用。市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出戶，每年對(duì)各區(qū)、縣（市）基金進(jìn)行分賬核算。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資涉及政府補(bǔ)貼資金的，市和區(qū)、縣（市）財(cái)政分擔(dān)機(jī)制和分擔(dān)比例參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，有效平衡和彌補(bǔ)各區(qū)、縣（市）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付缺口，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

（三）監(jiān)督管理。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及護(hù)理人員、參保人員、評(píng)估人員的監(jiān)督檢查，積極引入第三方監(jiān)管力量，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全有效。對(duì)于以欺詐、偽造證明材料等手段騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的情形，由醫(yī)療保障部門依法追回騙取的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

八、組織保障

（一）落實(shí)工作責(zé)任。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策并組織實(shí)施，會(huì)同相關(guān)部門出臺(tái)配套文件，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金預(yù)決算等工作，并按規(guī)定落實(shí)資金保障。市民政部門負(fù)責(zé)規(guī)范完善養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理等工作。市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)支持和鼓勵(lì)相關(guān)專業(yè)人員參與失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)供給等工作。市人力社保部門負(fù)責(zé)配合行業(yè)主管部門加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)等工作。市市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好支持定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)等工作。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各區(qū)、縣（市）開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)征收工作。其他有關(guān)部門和單位負(fù)責(zé)做好各自職責(zé)范圍內(nèi)工作。各區(qū)、縣（市）政府對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)事業(yè)給予組織和經(jīng)費(fèi)保障。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。建立由市醫(yī)療保障部門牽頭、各相關(guān)部門參與的工作機(jī)制，研究解決全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作中的特殊情況和重大事項(xiàng)，各區(qū)、縣（市）參照建立相應(yīng)的工作機(jī)制。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各地要加大對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的宣傳力度，深入準(zhǔn)確解讀政策內(nèi)涵，及時(shí)主動(dòng)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

本辦法自2025年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。國(guó)家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。