國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為規(guī)范長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效能，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）、《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）、《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號），制定《長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年9月23日

長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章 總則

第一條 為規(guī)范長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作，提高經(jīng)辦服務(wù)管理效能，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）、《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）、《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號）等文件要求，結(jié)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求，制定本規(guī)程。

第二條 實施長期護(hù)理保險制度的地區(qū)適用本規(guī)程。

第三條 堅持依法規(guī)范，確保長期護(hù)理保險經(jīng)辦有序開展；堅持政府主導(dǎo)，構(gòu)建以政府經(jīng)辦為基礎(chǔ)、社會力量為補(bǔ)充的經(jīng)辦體系；堅持以人為本，提供便民高效的經(jīng)辦服務(wù)；堅持統(tǒng)籌推進(jìn)，各方聯(lián)動，提升管理效能。

第四條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國長期護(hù)理保險經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)地方做好長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作。

省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本規(guī)程基礎(chǔ)上，可根據(jù)實際情況制定本地區(qū)規(guī)程或?qū)嵤┘?xì)則，指導(dǎo)實施長期護(hù)理保險制度的地區(qū)做好長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體落實，主要包括：定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、核查考核、費(fèi)用審核結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)以及對商保公司等第三方機(jī)構(gòu)的考核管理等。

第五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范服務(wù)管理行為，加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全內(nèi)控制度，明確崗位職責(zé)，建立風(fēng)險防控機(jī)制。

第二章 失能評估

第六條 評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評估申請，提交相關(guān)材料，主要包括：申請人有效身份證件或參保憑證，《長期護(hù)理保險失能等級評估申請表》，住院病歷或診斷書等。

有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：

1.未參加長期護(hù)理保險的；

2.不符合待遇享受條件的；

3.發(fā)生護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不屬于長期護(hù)理保險基金支付范圍的；

4.申報材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長期護(hù)理保險不予受理評估申請的情形。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立方便群眾辦事的多元化線上、線下申請受理渠道，能夠通過線上獲取的，可不要求參保人線下提供。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到評估申請后，應(yīng)及時對申請材料進(jìn)行審核，反饋受理審核結(jié)果。對于申請材料存在疑義的，可通過調(diào)查走訪的方式進(jìn)一步核實，自受理之日起5個工作日內(nèi)告知審核結(jié)果。審核通過后，應(yīng)組織定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)對參保人開展失能評估。

第八條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)按照以下流程開展失能評估工作：

（一）現(xiàn)場評估。

定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)派至少2名評估人員上門，其中至少1名為評估專家?，F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場。同時，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象的基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為提出評估結(jié)論的佐證資料。

評估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求，獨(dú)立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

（二）提出結(jié)論。

現(xiàn)場評估人員能夠直接提出評估結(jié)論的，由現(xiàn)場評估人員提出評估結(jié)論。現(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結(jié)論的，由定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出評估結(jié)論。

評估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認(rèn)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保障行政部門確定的評估結(jié)論有效期開展工作。重度失能等級評估結(jié)論有效期一般不超過2年。

（三）公示與送達(dá)。

評估結(jié)論達(dá)到待遇享受條件對應(yīng)失能等級的，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會監(jiān)督。

不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)出具評估結(jié)論書。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人送達(dá)評估結(jié)論書。

原則上評估結(jié)論書應(yīng)在申請受理之日起30個工作日內(nèi)送達(dá)。

（四）護(hù)理服務(wù)建議。

評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出護(hù)理服務(wù)建議。

（五）爭議處理。

評估對象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對失能等級評估結(jié)論有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請。第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實名反映情況。反映情況基本屬實的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)評。

復(fù)評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員須回避。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。

（六）重新評估。

參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結(jié)論不匹配，評估結(jié)論出具滿6個月的，可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評估。

評估有效期屆滿前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對需繼續(xù)享受長期護(hù)理保險待遇的參保人進(jìn)行重新評估。

重新評估流程同第八條。

第三章 評估機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第九條 長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)按照《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》規(guī)定，實行定點(diǎn)管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，并依服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。暫不具備實施條件的，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)實施評估形式過渡。

第十條 申請成為定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍、場地及人員配備、信息系統(tǒng)、管理制度等基本條件。

第十一條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)確定流程如下：

（一）初步審核。

評估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，應(yīng)及時組織初審。對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)及時告知并說明理由。

（二）綜合審核。

初審?fù)ㄟ^后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合審核。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，評估機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時間不計入審核期限。審核小組成員由長護(hù)管理、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成。

審核結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果向同級醫(yī)療保障行政部門備案。審核合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議的評估機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。審核不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議；自結(jié)果告知送達(dá)之日起，3個月內(nèi)完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

（三）協(xié)商談判。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與審核合格且通過公示的評估機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估機(jī)構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年；續(xù)約的，可根據(jù)協(xié)議履行情況、績效考核結(jié)果等，適當(dāng)延長協(xié)議期限，最長不超過3年。

（四）社會公布。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂評估服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)名單。

第十二條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范評估工作行為。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關(guān)記錄、評估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等資料的留存歸檔。

第十三條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查、評估結(jié)論抽查、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

第四章 護(hù)理服務(wù)

第十四條 長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”）提供的服務(wù)類型主要包括居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。

（一）居家護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保人員所居住的家庭住所內(nèi)為參保人員提供長期護(hù)理服務(wù)。

（二）社區(qū)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護(hù)理服務(wù)。

提供居家護(hù)理或者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員不少于4人；具備醫(yī)療資質(zhì)的，醫(yī)護(hù)人員不少于2人。

（三）機(jī)構(gòu)護(hù)理，是指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在所開設(shè)的機(jī)構(gòu)內(nèi)為參保人員提供全日的長期護(hù)理服務(wù)。

提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備長期照護(hù)師等護(hù)理服務(wù)人員及設(shè)施設(shè)備，其中具備醫(yī)療資質(zhì)的，醫(yī)師和護(hù)士（師）各不少于2人。長期護(hù)理服務(wù)能力在100（含）人以上的，應(yīng)當(dāng)成立長護(hù)管理內(nèi)設(shè)工作機(jī)構(gòu)并配備專職管理人員。

第十五條 失能評估通過后由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人商定護(hù)理服務(wù)方式，在參保人員自主選擇定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以派單。

第十六條 長護(hù)專員結(jié)合護(hù)理服務(wù)建議，與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人溝通協(xié)調(diào)后，形成護(hù)理服務(wù)計劃，明確服務(wù)的類型、頻次、時長、配比等，經(jīng)參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人確認(rèn)后實施。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照護(hù)理服務(wù)計劃，為參保人員提供相應(yīng)的長期護(hù)理服務(wù)。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理服務(wù)、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理保險服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項目服務(wù)。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長期護(hù)理保險保障范圍外的服務(wù)事項應(yīng)事先征得參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人書面同意。

第十七條 參保人員在享受護(hù)理服務(wù)前應(yīng)由本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人主動表明參保身份，出示有效身份證件或參保憑證，遵守護(hù)理服務(wù)享受的有關(guān)流程和規(guī)范。

第五章 長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第十八條 長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》規(guī)定，實行定點(diǎn)管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽訂長護(hù)協(xié)議，并依協(xié)議進(jìn)行管理。

第十九條 符合《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》申請條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二十條 定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定流程如下：

（一）受理申請。

長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時受理并組織對申請材料進(jìn)行形式審查。對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

（二）綜合審核。

形式審查通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。審核小組成員由長護(hù)管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成，審核小組成員人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料的時間不計入審核期限。

審核結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將審核結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，并提出整改建議；自結(jié)果告知送達(dá)之日起，3個月內(nèi)完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

（三）協(xié)商談判。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與審核合格且通過公示的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂長護(hù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年；續(xù)約的，可根據(jù)協(xié)議履行情況、績效考核結(jié)果等，適當(dāng)延長協(xié)議期限，最長不超過3年。

（四）信息公布。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布簽訂長護(hù)協(xié)議的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址、聯(lián)系電話、服務(wù)類型等信息，供參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人選擇。

第二十一條 定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與長期護(hù)理保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專（兼）職管理人員。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理服務(wù)人員動態(tài)管理機(jī)制和工作質(zhì)量考核評價體系，實行實名制管理，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點(diǎn)標(biāo)識。

第二十二條 定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展長護(hù)險費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核等工作，及時向醫(yī)療保障部門提供長護(hù)險基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理的所需信息。

第六章 基金管理

第二十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供長期護(hù)理保險服務(wù)，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險參保、個人權(quán)益記錄、待遇給付等工作。

第二十四條 長期護(hù)理保險與基本醫(yī)療保險同步參保、同步繳費(fèi)。

第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)做好長期護(hù)理保險參保人的權(quán)益記錄工作，按規(guī)定做好待遇給付，實行“一人一檔”管理。

第二十六條 長期護(hù)理保險基金應(yīng)存入社會保險基金財政專戶，做到單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。

第二十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制下一年度長期護(hù)理保險基金預(yù)算草案，做好長期護(hù)理保險基金預(yù)算管理相關(guān)工作。

第二十八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好結(jié)算申報、費(fèi)用初審、費(fèi)用復(fù)核、費(fèi)用撥付等工作，具體流程如下：

（一）結(jié)算申報。

定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時報送評估費(fèi)用清單（或規(guī)范票據(jù)），并對其真實性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時報送護(hù)理服務(wù)清單（或規(guī)范票據(jù)）、服務(wù)項目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)、護(hù)理人員等信息，并對其真實性負(fù)責(zé)。

（二）費(fèi)用初審。

初審人員對評估費(fèi)用、長護(hù)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行初審，并提出結(jié)算建議。對申報費(fèi)用經(jīng)審查核實違規(guī)的，不予支付。

（三）費(fèi)用復(fù)核。

復(fù)核人員負(fù)責(zé)對擬結(jié)算的評估費(fèi)用、長護(hù)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。

（四）費(fèi)用撥付。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定及時足額向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付長期護(hù)理保險費(fèi)用。

第二十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基金管理運(yùn)行分析制度，定期對基金收支及使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

第三十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定、費(fèi)用審核、結(jié)算撥付等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險防控機(jī)制。創(chuàng)新基金管理手段，完善舉報投訴、信息披露渠道，防范基金風(fēng)險，接受各方監(jiān)督，確?；鸢踩?/p>

第三十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實長期護(hù)理保險支付政策，強(qiáng)化基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核相關(guān)費(fèi)用，及時撥付符合規(guī)定的長期護(hù)理保險費(fèi)用。

第七章 審核核查

第三十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)手段，組織對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)及評估人員、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行履約管理。

第三十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員等管理，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等協(xié)議履約情況開展日常巡查、隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控、績效考核等；對參保人員享受醫(yī)保待遇情況等實施核查，持續(xù)提升智能化核查水平。

第三十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)的，可以采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停或取消待遇享受等措施，并將有關(guān)參保人員違規(guī)信息推送至統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，視情節(jié)告知所在街道、村（居）委。涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

第三十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立違約金機(jī)制等，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、服務(wù)質(zhì)量等情況的考核，并建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果按規(guī)定與費(fèi)用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己饲闆r報同級醫(yī)療保障行政部門。

第三十六條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反長期護(hù)理保險相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，按服務(wù)協(xié)議及時處理；涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門。

造成長期護(hù)理保險基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事長期護(hù)理保險定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理活動。對有關(guān)人員予以暫停3個月至12個月長期護(hù)理保險基金支付資格，情節(jié)嚴(yán)重的，限制1年至3年從事長期護(hù)理保險失能等級評估和護(hù)理服務(wù)工作。

第三十七條 因各種原因發(fā)生服務(wù)協(xié)議關(guān)系中止或解除等情形的，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時處理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除協(xié)議等處理時，應(yīng)向同級醫(yī)療保障行政部門報備。

第三十八條 涉及暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用、中止協(xié)議的機(jī)構(gòu)，限制從業(yè)的相關(guān)人員，以及暫停、取消待遇的參保人員，應(yīng)期滿后向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新提出申請，經(jīng)審核通過后予以恢復(fù)長期護(hù)理保險基金使用資格。

第三十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對長期護(hù)理保險基金的運(yùn)行監(jiān)測，開展異常數(shù)據(jù)篩查。

第八章 信息化和檔案管理

第四十條 長期護(hù)理保險信息化建設(shè)要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，按照信息化、標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作要求，統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計和建設(shè)，并探索與人社、衛(wèi)健、民政等行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享等工作。

第四十一條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊聯(lián)通，并按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)傳送審核和結(jié)算所需的全量數(shù)據(jù)信息。動態(tài)更新數(shù)據(jù)，確保真實有效。

第四十二條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊應(yīng)用，做好機(jī)構(gòu)、人員等編碼信息動態(tài)維護(hù)和貫標(biāo)應(yīng)用。

第四十三條 國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊基礎(chǔ)版建設(shè)工作，并指導(dǎo)各省落地應(yīng)用。省級醫(yī)療保障部門應(yīng)按照已有功能應(yīng)用盡用、定制開發(fā)最小必須、差異需求國家審核的原則開展落地應(yīng)用。長期護(hù)理保險功能模塊包含資金籌集、失能評估、護(hù)理服務(wù)提供、待遇支付、經(jīng)辦管理、審核檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能。

第四十四條 未完成長期護(hù)理保險功能模塊建設(shè)的地區(qū)，必須使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺提供的功能模塊，不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè)。已完成功能模塊建設(shè)的地區(qū)，由省級醫(yī)療保障部門設(shè)置過渡期并制定過渡方案，做好平臺銜接。

第四十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負(fù)責(zé)用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進(jìn)行全過程管理。

第四十六條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，控制信息使用范圍，確保信息安全。應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全和信息保密制度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)管理，做好數(shù)據(jù)隔離、脫敏、加密工作，嚴(yán)格把控數(shù)據(jù)傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護(hù)理保險相關(guān)數(shù)據(jù)、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人員信息安全。

第四十七條 持續(xù)推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險功能模塊適老化改造等優(yōu)化完善工作，提供大字體、大圖標(biāo)、簡約菜單、語音視頻輔助、風(fēng)險預(yù)警提示等服務(wù)，方便參保群眾使用。

第四十八條 醫(yī)療保障部門建立完善的檔案管理制度，包括但不限于檔案的歸集、存放、整理、查閱、維護(hù)等。檔案資料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、變造、隱匿、涂改等。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照檔案管理要求妥善保存檔案資料，留檔備查。

第四十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況探索建立長期護(hù)理保險電子檔案管理制度，規(guī)范長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)電子文件歸檔，提升管理效率。

第五十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況探索建立長期護(hù)理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫。結(jié)合醫(yī)保信息平臺參保人基礎(chǔ)信息和參保信息，補(bǔ)充失能評估、護(hù)理計劃、參保人狀態(tài)等信息，形成長期護(hù)理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，提升精細(xì)化管理水平。

第五十一條 嚴(yán)格按規(guī)定程序向內(nèi)外提供需查(借)閱的檔案，及時辦理查(借)閱登記手續(xù)。所有接觸檔案的人員對載有客戶信息的原始資料、復(fù)印資料、電子文檔及其他形式的資料均要注意保密，無關(guān)人員不得接觸檔案，禁止任何形式的資料外泄。

第九章 社會參與

第五十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照規(guī)定通過公開招標(biāo)等方式選擇第三方機(jī)構(gòu)等社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任、考核等。

第五十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在具體確定第三方機(jī)構(gòu)時，應(yīng)充分考慮服務(wù)費(fèi)報價、經(jīng)營狀況、風(fēng)險評級、項目經(jīng)驗、團(tuán)隊建設(shè)、系統(tǒng)支撐能力以及經(jīng)辦服務(wù)方案等情況。

第五十四條 在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展以下業(yè)務(wù)：

（一）政策宣傳與咨詢、投訴舉報線索受理；

（二）配合開展申請受理及材料審核工作；

（三）參與失能評估和護(hù)理需求評估工作。派長護(hù)專員監(jiān)督現(xiàn)場評估實施，并結(jié)合護(hù)理服務(wù)建議，與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人溝通協(xié)調(diào)，形成護(hù)理服務(wù)計劃；

（四）協(xié)助開展失能等級評估機(jī)構(gòu)和長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請受理、材料初審、綜合審核以及失能評估費(fèi)用、護(hù)理服務(wù)費(fèi)用初審等事務(wù)性工作；

（五）協(xié)助做好定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)日常檢查、評估結(jié)論及參保人員失能狀態(tài)抽查、服務(wù)質(zhì)量檢查等工作；

（六）協(xié)助開展異議復(fù)評、重新評估等工作；

（七）協(xié)助做好信息系統(tǒng)運(yùn)用和檔案管理工作；

（八）協(xié)助做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及合同約定的其他工作。

第五十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素合理確定第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)，并按規(guī)定從長期護(hù)理保險基金中支付。

第五十六條 第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)相適應(yīng)的組織架構(gòu)，根據(jù)需要合理配置人員、科學(xué)設(shè)置服務(wù)崗位、統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)場所設(shè)施和服務(wù)規(guī)程。應(yīng)建立內(nèi)部控制管理制度，明確工作人員崗位權(quán)限，加強(qiáng)人員管理、考核和培訓(xùn)。應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。

第五十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對第三方機(jī)構(gòu)合同履行、服務(wù)質(zhì)量等情況開展考核評價，考核結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)支付、合同續(xù)簽、參與資格等掛鉤，強(qiáng)化第三方機(jī)構(gòu)激勵約束和績效管理。

第十章 附則

第五十八條 長護(hù)專員是指熟知失能等級評估及護(hù)理服務(wù)專業(yè)知識的第三方機(jī)構(gòu)工作人員，主要職責(zé)包括熟悉參保人員基本情況，全程參與參保人員失能等級評估、護(hù)理服務(wù)計劃制定及調(diào)整等。

第五十九條 本規(guī)程自2024年12月1日起施行。